三仁汤的方义_三仁汤的应用

1.宋伯杉：少阳病详细解读和应用

大量的临床实践证明，感受湿热之邪是肾病发病的直接导火索，更为重要的是，在肾

病过程中，感染湿热之邪或湿热之邪缠绵不去，常常是病情反复和迁延不愈的主要原因。

一、湿热证形成的原因

从传统的中医病因学来讲，湿热证的形成原因，不外乎有外感和内生两个方面。但更

进一步分析其成因，则可发现无论是外感所致还是内伤所为，其中湿邪的存在是最终酿成湿

热之证的前提条件和关键环节。因为就外感之邪来说，不仅湿热相合侵入机体才能形成湿热

之证，而且即使是单纯的湿邪入侵日久化热亦可成湿热之证。内生湿热证的形成也是先有湿

邪，然后或郁久化热，或与外感火热相抟而成湿热之证。可见有湿才能形成湿热，只是形成

的速度有急有缓，没有湿邪存在的前提条件，单纯的热邪终不能酿成湿热，外感、内伤都是

如此。明白了上述医理，我们再来谈肾脏病过程中湿热证之所以普遍存在的原因。

我们知道，肾虚是肾脏病形成的病理基础，而肾虚所造成的继发病理改变首当其冲者

则是水液运化的失常，况且这种水液代谢失常将随着病情的发展而持续存在。既然水湿之邪

普遍存在，那么它就极有可能郁而化热、演变成为湿热之证 ，或者与外感火热之邪，内生

热毒相合而为湿热之证，或内外相引，感受湿热疫毒，正如薜生白说：“太阴内伤，湿饮停

聚，客邪再至、内伤相引，故病湿热，此先有内伤，再感客邪。”这种先有湿邪为患，然而

外邪入侵所致的湿热证在肾脏病中较为常见。在肾脏病过程中水湿之邪的普遍存在是容易理

解的，但水湿之邪最终演变成湿热之证，毕竟还需要热邪的加盟，在这里我们正想说明，肾

脏病中，热邪的来源，首先是外感热毒，其次为阴亏阳亢之脏腑之火。其实脏腑之火的形成，

固然有其阴阳双方自身的偏胜偏衰，但如果医者用药又偏于辛燥，则对火热的形成无异于火

上浇油。至此，我们便不难理解在临床长期大剂量运用类固醇药物的患者，几乎都会出现面

红体肿、头胀头痛、心悸失眠、心烦热多汗、怕热、咽干而痛、流脓涕、疮疖发作、大便粘

滞、小便短赤、舌尖红、舌苔黄腻、脉濡数等典型的湿热证表现。其原因恐怕是类固醇药物

类似于中药之纯阳之品，其性辛燥而大热，长期运用，可致阴液耗伤，水火共济失调，阳气

亢奋而化为火热之毒，再与遍地存在的水湿之邪相合，湿热证自然就形成了。不但药物之偏

性能促使湿热证的形成，就是饮食之偏也是肾脏中常能见到的湿热生成因素，如辛辣、腥膻、

过咸之品皆可使患者出现咽痛、脘腹胀满甚至会出现尿急、尿痛之证，其理大概与辛燥药药

之害一致。

总而言之，在肾脏病过程中，由于水湿之邪的普遍而持久的存在，湿热证的形成就有

了基础，而湿热证的长期顽固地存在，严重影响了肾脏的康复，因而湿热证是肾脏病过程继

发的重要病理改变。大量的临床实践证明，肾脏病过程中湿热证是普遍存在的，只是程度不

同，部位各异而已，而对这种状况，著名专家刘宝厚教授就曾发出过“湿热不除，蛋白难消”

的感概，有人甚至还认为没有湿热，就没有肾病，可见湿热证在肾病中的重要性。

二、湿热证的临床特点

湿热合邪所形成的湿热证不仅具有湿和热所具有的双重致病特点，同时还具有湿热合

邪的特殊性。从热来说，热为火之渐，火为热之甚，火热为患，多表现为亢盛炎上的性质。

火热致病发病急、变化快，临床上往往呈现一派炽热、躁烦的证候。就湿而言，其性潮湿、

粘滞、重浊、重着，故临床症状多以粘腻浊滞为特征；再从湿热相合来看，乃是湿中蕴热，

如油入而，氤氲不散，形成所谓无形之热蒸动有形之湿之势，湿热胶着，粘滞难化。由于“热

遇湿而愈炽，湿得热而愈横”，因而形成恶性循环。肾脏病湿热证患者病情常反复多变，迁

延日久，缠绵难愈，无不是由湿热致病的临床特征所决定的。

其实，湿热证只所以引起人们的高度重视，关键还在于人们对湿热证治疗上存在的困

难。湿热征的治疗，其基本原则虽为清热利湿，但在实际应用过程中却很难速见成效。这大

概是因为湿热相合，治湿有碍清热，治热有碍化湿。盖清热多用苦寒，不利湿之温化；祛湿

常用温燥，不利热之清除。因此在治疗湿热的选才用药上，往往是温清两难，互相掣肘；更

何况湿热证尚有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分，其轻重缓急、寒热温凉之度，难以恰

到好处。另外，肾脏病湿热证的产生，是以肾虚为基础的，所以肾脏病中的湿热证并非是单

纯实证表现，而是虚实错杂之证，如果再把扶正固本的因素考虑进去，则治疗用药的难度就

可想而知了。

三、湿热证的实质内涵

从湿热证所表现的头晕脑胀，口干而痛、脘腹胀满、小便淋沥不尽或尿频、尿急、尿

痛，大便粘滞不爽，皮肤疮疖舌红，苔黄腻，脉濡数等临床症状体征来看，湿热证确与现代

医学之所谓的感染有密切联系。别的不说，单就从尿路感染来看，如果属下尿路感染而仅表

现为尿频、尿急、尿痛者，则中医辨证当属膀胱湿热；若在尿频、尿急、尿痛的同时，也出

现往来寒热、口苦者，则应辨证为肝胆湿热。实验研究亦表明，治疗膀胱湿热证和肝胆湿热

证的八正散和龙胆泻肝汤均具有明显的抗炎效应，特别是八正散能够显著抑制尿道致病性大

肠杆菌P 菌毛的表达，或使P 菌毛表达异常，从而大大降低了其在人尿道上皮细胞上粘附的

能力。至于皮肤的疮疡、疖肿，则是非常明显的毛囊感染了。可见湿热证与感染的关系是不

会有人质疑的。出现上述症状，一般在临床用西药抗炎治疗也是有效的。但从事肾脏病临

床研究的人们都能体会到，在很多情况下，中医辨证虽属湿热之证，却并未能发现有明显的

感染病灶存在，如口苦咽燥、咽部暗红、舌苔黄腻、脘闷纳呆、小便短赤或余沥不尽等，中

医则常常称其为湿热未尽，而西医可能就属隐染或亚感染状态了，此时抗感治疗则弊大

于利，或者是有害无益了。可见湿热之证的实质不单指显现的感染，也包括隐染或亚感

染，或感染迁延期，甚至于感染后的病理损伤状态等等。

更进一步去分析湿热的实质内涵，我们还会发现，湿热所表现的还不仅仅是在肾脏病

过程中继发的各种感染征象，更重要的是，湿热证的显现与退却，标志着由感染所诱发的免

疫反应的进行与缓解，由于免疫反应是肾脏病的根源，而一切显现的和隐匿的感染，都将成

为免疫反应的导火索，或者称之为启动因子。换一个角度讲，前面已经反复讲述过因肾脏功

能失调而产生的湿邪是湿热证形成的前题，那么湿邪的实质是什么？有人用组织胺电游子透

入试验和出入液量的变化观察，发现利湿类中药的作用机理除了能促使水湿的排除外，更重

要的是能改变机体对组胺的反应性，已知组胺是变态反应的炎症因子，可见湿邪的存在即昭

示了免疫反应的不断进行，许多变态反应性疾病的命名也与湿有关，如、风湿、类风湿

等。由于变态反应的不断进行（湿邪形成）使得机体的免疫功能愈加低下，因而使机体反复

感染（热邪产生），而感染（热邪）又诱发了变态反应（湿邪形成），最终形成恶性循环；湿

热互结，缠绵不去，则正好说明了这一病理特征。为什么说湿热证是肾脏病的基本病理改变，

没有湿热就没有肾脏病，其根源就在于此。由感染所导致的免疫反应的表象就是湿热之证。

由此可见，感染之象显著的湿热之证则属感染对免疫反应的启动阶段和效应时期，而在病理

损伤形成之后，临床多表现为湿热未尽的隐染状态。研究表明，清热利湿药能增强抗感

染免疫能力，清除抗原，抑制抗体形成，从而达到抑制变态反应。如龙胆泻肝汤即能增强非

特异性免疫，调节免疫反应，显著增强腹腔巨噬细胞对异物的吞噬能力。

四、历代医家对肾脏病湿热证的论述

肾脏病外症表现主要是浮肿和尿的异常，所以历代医家有关类似的论述主要集中在“水

肿”、“溺血”范畴。《素问·厥气论》谓：“胞移热于膀胱则癃，溺血。”《金匮要略》也有“热

在下焦则尿血”的记载，《诸病源候论》所谓“身体虚肿，喘而上气，小便黄涩，”即是因虚

致水，水湿壅而化热的湿热之证。朱丹溪则明确地将水肿分为阴水、阳水，而《医学入门》

在此基础进一步观察到即便是阴水也“夹湿热，中满分消丸……肾虚腰重脚肿湿热者，加味

八味丸、滋肾丸。”同时“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮痍所致也。”足以说明湿热之证在

水肿中的普遍存在。再从尿液的改变来看，古代虽然没有尿检，但从尿液的外观改变也可以

辨证其寒热属性，如《素问·至真要大论》中说：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”“诸

病水液，澄沏清冷，皆属于寒。”朱丹溪则进一步认识到“浊主湿热”，从微观的角度来看，

所有肾脏病患者包括尿路感染其尿的改变皆是“浑浊”的，这一观点为我们用清热利湿治

疗尿检异常疾病提供了依据。

再从淋证的发病与湿热的关系来看，其关系就更为密切了。《医学正传》说：淋证“为

病之由，皆由膏粱之味，湿热之物……清浊相混……渐成淋闭之候。”《证治准绳》也有“淋

病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”《医宗必读》则更明确地指出淋证乃“湿与

热两端而已”。《证治汇补》也认为“皆因湿热浊气，渗入膀胱而为病”等等，可见湿热是淋

浊之病的发病之由和常见病机。历代医家对湿热证的诊治经验是指导我们临床用药的指南。

《医学入门》中提出了“分消”之法，所谓“分消”，即从上中下将湿热之邪消除。《证治汇

补》则将“分消”之法具体运用为清热而利湿并用，清其热，并从小便利其湿。清代薜生白

则对利湿给邪以出路之治法加以发挥。而叶天士则在总结前贤经验的基础上，创造性地提出

了“分消走泄”的治法，用开上、畅中、导下的具体措施，以针对湿热之证的偏上、偏中、

偏下之别，他提出的“杏、朴、苓之类”之意，即指上、中、下用药有别。另外叶天士在《外

感温热篇》中所谓“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的观点，对肾脏病中湿热证的治

疗更有指导意义，如何能使湿与热分开，不致相合，叶氏用了“渗湿与热下”的治法，只

要湿与热分开，热势必孤，必能围而歼之，古人的论述寓示着深刻的内涵，我们应该细心体

会，指导实践。

五、湿热证的诊治

1、湿热证的辨证

对肾脏病过程中并发的湿热证，从宏观的症状和体征中认识湿热证的存在是比较容易

的，而更多的情况下则需要细心察觉比较隐匿的湿热征象，甚至要从微观的检查指标中举一

反三地推求湿热证的存在。一般在临床对湿热证的辨证用宏观症状和微观检查相结合的方

法，具体而言，首先应辨清湿热的部位。上焦湿热者一般表现为恶寒少汗身热不扬，头重如

裹，肢体困重，咽部不适，甚至干痛、咳嗽、咯痰黄稠等等，体查见咽部充血、扁桃腺肿大、

或肺部听诊有干湿性罗音，即外感湿热伤于肌表，壅阻于肺之征象；若皮肤有斑、丘疹、甚

至并发痤疮、疖肿者，因肺外合皮毛，理应属上焦湿热之范畴。若因饮食不节、不洁，感染

湿热疫毒，出现脘腹满闷、恶心呕吐、大便稀薄、或粘滞不爽、秽臭难闻，或仅见口粘、口

苦、食不闻香、舌苔黄腻、脉滑数，西医诊断属急慢性胃肠炎、痢疾者皆属中焦湿热之证，

当然如果是胃肠型感冒者，则应属上焦与中焦合而为病。下焦湿热之证的表象，除了尿频、

尿急、尿痛、痛引腰腹、小便余沥、尿带砂石、尿中见血、小便浑浊乳糜、阴中掣痛、睾丸

坠胀而痛、肿大如核、潮湿等症状体征外，尿检有白细胞、红细胞、管型等改变者，甚

至尿蛋白突然增加者，皆应视为湿热之征象。若上、中、下三焦皆有湿热表现者则称湿热弥

漫三焦。其次，辨清湿与热的孰轻孰重以及其它兼夹之邪。以湿邪为重者，因湿邪重浊、凝

滞，聚而成水，故多表现为浮肿、泄泻等脾土浸渍的病理改变；若以热为主者，则热必化火、

火性炎上，或迫血妄行，或使血腐成脓，而成有形之邪。《素问·至真要大论》所谓“诸痛

疡疮皆属于火”即是例证，可见凡是以局部疼痛结成肿块如扁桃腺化脓、皮肤疮疡、疖肿者，

不仅以是火热为主，而且已是湿热壅结而成火毒之证了。湿热壅结化毒，是湿热证之极期，

因而危害最大。上述两种情况是湿热证向两极发展的结局，但在此中间，湿热之邪到底以是

五五分成，还是四六比例，则是一个模糊学问题，恰如其分的判断毕竟要靠长期大量的临床

体会。

2、湿热证的立法用药

祛湿清热是湿热证的立法原则。既然湿热证是湿邪裹热胶固难化，那么理想的方法则

是没法将湿和热有效地分离，正象叶天士所说的那样湿“不与热相搏，势必孤矣。”前面我

们说过，在湿热证的形成中，湿是存在基础，所以叶天士提出了使湿与热分离的方法是分消

走泄，湿邪在上焦要宣，在中焦要化，在下焦要渗，其中“渗湿于热下”是治疗湿热证的重

要法则，适用于祛三焦之湿邪。难怪乎古人有“治湿不利小便非其治也”的警语。在临床上

若上焦之湿热，则以宣透为主，兼以化湿淡渗。宣透即是宣肺，使湿从皮毛而出。正如叶天

士说：“宜从开泄，宣通气机，以达归于肺，如近俗三杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具

流动之品耳。”在宣透的同时根据热邪之轻重，予以清化，则湿去热退。若皮肤疮疡疖肿者，

因其壅热成毒，应以泻火败毒为主少佐宣透，方药一般选用五味消毒饮加减。中焦之湿热，

重在化湿，燥湿清热，辛开苦降，调畅枢机。吴鞠通谓“治中焦如衡，非平不安”的实质，

就是要平衡中焦的湿盛之偏，半夏泻心汤、黄连温胆汤则是常用的燥湿清热之剂。若污秽之

邪偏盛者，常取鲜藿香、鲜佩兰、鲜菖蒲、鲜荷叶、厚朴花等芳香之品辟秽化浊，再佐以淡

渗利湿之味则收获更捷。下焦湿热之证应在利湿的基础上伍以清热，利湿须使用淡渗，不宜

逐水。常用茯苓、猪苓、泽泻等，而对于湿热之证，则竹叶、萆薢、生苡仁、滑石、土茯苓、

茵陈等，利湿而兼清热，实为双管齐下之法。若有阴液不足之证者，则多选知柏地黄汤、猪

苓汤育阴利湿、标本兼顾。因瘀血之证在肾脏病中的普遍存在，故既能利水又兼消瘀之水蛭、

泽兰、益母草、琥珀、穿山龙等也常常选用。

另外，在祛湿清热治法的运用过程中，特别应注意以下两点：一是祛湿清热不可能立

竿见影，须缓缓图效，不可急于求成，坚持祛邪务尽的原则，即使炉烟已熄，唯恐灰中有火，

不宜急施温补；二是把握祛 湿清热与扶正固本的火候，在湿热迁延期，当扶正与祛邪并行，

应该不会引起，不要担心。因为恰当的扶正治疗也能加快邪而不应食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等，因为吃这些会伤阴助火，加重症状。

另外，你还要注意不能喝酒,因为酒性辛热，助阳生火,而伴有湿热之象的患者，则不适宜于饮酒 。

宋伯杉：少阳病详细解读和应用

建议：病情分析：脾胃湿热，病证名。亦称中焦湿热。多由感湿邪或饮食不节、过食肥甘，酿成湿热，内蕴脾胃所致。指导意见：对此症的治疗应本着清热不碍利湿，利湿不助热的原则，应用三仁汤加减，常加冬瓜皮、茵陈，使湿祛热清，脾胃安和。湿热下痢多用葛根芩连汤加减；若出现黄疸之症，可用茵陈五苓散加减。

一、《伤寒论》中少阳病篇整体构架

《伤寒论》六经病脉证并治篇每一经都分为表证、里证、本经证、变证和类证。

在这里我仅提一下柴胡桂枝汤证，作为示范性说明。

有的人认为是太少两感，到了少阴病麻黄附子细辛汤证也说是太少两感？那么究竟是不是太少两感呢？我们来看看《伤寒论》原著398条里并没有这种提法，那么在哪里有两感的提法呢？在伤寒例篇“凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者必死……若两感于寒者，一日太阳受之即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、讝语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥，水浆不入、不知人者六日死。”

要想证明古书里的观点，最好的办法是同本求证，或者别本旁证，有的人说是太阳少阳并病，也有的人说是太阳少阳合病，我们来看一下原文：

柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）

太阳少阳并病，心下硬，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（142）

可见柴胡桂枝汤证就是少阳病本经病的表证即少阳表证。

二、少阳病的外延及少阳为枢的意义

（一）少阳病的外延

1.广义少阳病方之——柴胡达原饮

除上述少阳病的表证、里证、本经证、变证和类证外，后世的《重订通俗伤寒论》中的柴胡达原饮证也类似于温病学的“少阳证”。

柴胡达原饮处方如下：柴胡40g 生枳壳10g 川朴20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 槟榔20g 荷叶梗 10g 黄芩20g 炙甘草6g（编者按：此为宋老师临床常用量）

其用于湿热阻于膜原。症见胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔厚如积粉，扪之糙涩，脉弦滑。本方能够宣解透达膜原之邪，治疗湿热之邪弥漫三焦，令人昏溃不已。

2.广义少阳病方之——三仁汤

此外《温病条辨》卷一方之三仁汤：宣畅气机，清热利湿，通利湿浊。治湿温初起，或暑湿邪在气分证。症见湿温初起，头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。其实我在临床大多把它用于脑血管病后遗症期，其一定比活血化瘀法、化痰通络法要快得多。

本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。湿邪伤人常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即宣上。白蔻仁芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，此即畅中。薏苡仁利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，此三药为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，这两味药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下、上下分消之功，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。

三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进，以达治疗目的。方中杏仁宣利上焦之肺气，以通调水道，白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气，薏苡仁渗利下焦以利湿清热，使湿热之邪从三焦分消。

3.广义少阳病方之——达原饮

达原饮原名达原散，为明朝中医吴又可所创，载于《瘟疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，每日一至三发者。吴又可指出，槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪，“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之品。”达原饮主药应为草果与知母，这里取“草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热”。临床以之治湿热中阻、枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏之夏秋季胃肠型感冒颇验。

尤其是柴胡达原饮证，我个人认为当属温病学的“少阳病”，特此归类在此，权且算作是少阳病的外延吧。

（二）少阳为枢的意义

那么何谓少阳呢？少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263），也就是说临床上只要见到口苦、咽干、目眩的症状，就有用到柴胡剂的机会。

下面来看看少阳病的本经证——小柴胡汤证 “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之（96）。? 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

现在我们用现在的眼光来看此条文，看一下小柴胡汤为什么好使。

可见，小柴胡汤在各科疾病中均有应用的机会。小柴胡汤不是万能的，但是离开小柴胡汤是万万不能的。对于少阳，有的人说是“半表半里”，有的人说是气机之“枢”，我个人支持“少阳为枢”的提法。

如果单指“半表半里”，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”岂不成了“半上半下”。那么何为“枢”呢？“枢”的本义为小康之家的门户，转义为门的转轴，门轴的承臼。引申为重要的中心的部位，起决定性作用的部位。东汉许慎的《说文解字》中说：枢，户枢也。康熙字典中说：枢，木从区声，本意门轴或者承臼。

那么人体的“枢”在哪儿呢？我们在学习中医基础的时候，是木生火、火生土、土生金、金生水，这是一种表述方法，还有一种表述方法是用五角星的表述方法。

这两种方法虽然能够描述五行之间的生克制化，却不能表述中医五大藏象的位置关系，它没有解决以下八大问题：

中医认为，心在上属火，肾在下属水，肝为木在左，肺为金在右，脾胃为中央，无极土居中（如下图）。

无极生太极，太极生两极，肾水随着肝气从左侧上升以济心火，心火随肺气下降以温肾水，土生万物，万物归土，气血如环无端，周而复始。这就像一个车轮子一样，脾胃是轴即为枢且脾升胃降，所以脾胃为气机之枢，肝气从左侧上升，肺气从右侧下降，所以与气机升降运行最为密切的脏腑是肺与肝。三焦为气血运行之通路。

由此可见，少阳为枢，涵盖了心肝脾肺肾及三焦膜原各个脏腑的气化功能，且与脾胃肺肝关系更为密切。就像车轮一样，只有“枢”即车轴运转流畅，整个车轮才能正常运转，对于人体来说只有气血运行流畅才不会生病，所以在临床上我们要重视这个枢。

在伤寒论里既然少阳为枢，所以就要重视少阳病，更要注重调理人体枢机，尤其是一些复杂的疾病，更要重视调解人体的气机运转，正如《金匮要略》中水气病脉证并治第十四篇第30条“大气一转，其气乃散”，正所谓“流水不腐户枢不蠹”。在临床上遇到疑难杂症没有什么好的思路的时候，我就要想想这张图来运转气机，往往能够取得意想不到的结果。

三、病案举例

1、小柴胡汤加味治疗经期热入血室证。

刘某，女，19岁。感冒后，面色惨白，情绪低落，微恶风寒，到了晚上，刚刚吃过晚饭突然大哭不止，还要吃大米饭，然后胡言乱语。舌淡暗，苔白略厚，脉沉弦，略不流畅。

治疗：针刺章门、期门、双内关

处方：小柴胡汤加生地丹皮

柴胡20g　半夏15g　野黄芩20g　党参15g丹皮10g　生地15g　炙甘草6g　生姜15g　大枣10g　三剂 水煎服

患者吃完当天平稳，三剂吃完，彻底痊愈。

2、十枣汤合柴胡达原饮治疗胸膜炎胸水压迫性肺不张。

杜某，男，80岁。患胸膜炎，压迫性肺不张两月余。每天下午五点开始发热38.6℃~39.6℃，在某院怀疑结核性胸膜炎，用抗结核、抗菌治疗，并反复抽胸水5000余毫升，但病情未得到控制。患者本人坚决不相信中医，后经老伴多次劝说加之临近春节（腊月二十七），没办法才来我门诊，刻下症：患者痛苦面容，面色黄暗如烟熏，胸痛憋气，厌食尤其厌食油腻，口干，不欲饮水，大便三四日一解，软便，黏滞不爽，排而不畅，小便淡黄不利，绵长，不能左侧卧位，舌暗，苔白厚腻，右脉浮大濡数，左脉沉弦。

辨证：湿热之邪阻塞三焦膜原

处方一：十枣汤一剂 ：大戟5g　甘遂5g　芫花5g　大枣10枚。煎汤空腹顿服。

方二：柴胡达原饮 ：柴胡40g　生枳壳10g　川朴20g　青皮10g桔梗10g　草果10g　槟榔20g　荷叶梗10g　黄芩20g　炙甘草6g　三剂，水煎服。

三天后复诊，患者吃完十枣汤泻下水样便若干，胁痛、喘促均止，中午开始服用柴胡达原饮，晚上五点钟体温降为37℃。第二天继续服用，再吃一付柴胡达原饮，吃完三付已能行走一百多步，食欲好转，仍厌油。复诊后，遵马新童老师医嘱，与小柴胡加猪苓汤六付，水煎服。三诊，六天后患者来诊，食欲好，有精神，已能行走20分钟，因患者不愿出屋，只是在屋内活动20分钟。又经健脾扶正调理，至今康健。

3、葶苈大枣泻肺汤合神效五苓散治疗重度心衰。

刘某，女，82岁。2015年5月14日患者儿子说他母亲心衰、脑梗，已经住院两月，没有见到效果，听在同一个医院住院的杜某说已经在我这治疗好了，想找我去给他母亲看看中医，我告诉他没有院方的邀请我很难去，他说咱们偷偷地看吧，于是我们去给他母亲看了看。患者神昏，呼之能醒，答不对题，不能辨识亲属，浮肿貌，腹大，按之皱眉，下肢浮肿，小便24小时150毫升，西医泵胺碘酮，静点，现尿量500毫升24小时，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水润，辨证为水饮阻滞，予以葶苈大枣泻肺汤顿服，继服神效五苓散。

处方一：葶苈子30g　大枣20g　水煎200毫升顿服

方二：茯苓皮30g　白术10g　泽泻15g　猪苓10g　桂 枝10g　半夏10g　枳实10g　厚朴20g　陈皮20g　木香20g　木通6g　甘草6g　3剂，水煎服。

复诊，神清语利，已能行走，食欲好，浮肿消，24小时尿量1200-1500毫升，嘱停用胺碘酮、、速尿，建议出院。予以真武汤。

处方：茯苓30g　白芍15g　白术15g　附子15g　干姜15g　3剂，水煎服。

三诊，已能在小区门口坐上半个小时，腹痛愈，小便1200～1600ml/24h，但现见目赤、口苦。上方加夏枯草6g。

四诊，余证同上，目赤未减，上方去夏枯草加龙胆草10g。

五诊，目赤愈，遂停药观察。

后期随访：2015年6月15日患者出现，肢体颤抖，肌肉跳动（身瞤动），胡言乱语，胸闷腹部稍大，24小时尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤，三剂而愈。巩固治疗再与三剂，停药观察。

4、柴胡达原饮治疗高热昏迷。

胡某之母，65岁。因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黄，高热39℃，用西药退烧能够暂时退下去几小时，很快又烧起来，就这样持续了50天，后转入昏迷，医院怀疑为老年性脑病、陈旧性脑梗、高血压病等等，西医用各种抗生素乃至进口抗生素抗感染治疗，没有明显效果，因此医院下了四次病危通知。胡某是我初中同学，再三打电话催我去给看看，刻下症，面色淡黄，略显浮肿，昏睡，呼之不应，扒开眼睑对光反射存在，鼻饲饮食，小便淡黄，量可，大便三天一次，泥粥样便，拔下氧气面罩看舌苔白厚腻，脉濡略数。

辨证：湿热之邪弥漫三焦，扰乱神明

处方：柴胡达原饮：柴胡40g　生枳壳10g　川朴20g　青皮10g　桔梗10g　草果10g　槟榔20g　荷叶梗10g　炙甘草6g　黄芩20g　三剂，水煎服。

并嘱其出院，家属说天色太晚，先吃一剂药观察，患者吃了一付药，第二天体温下降为37.3℃，于是雇了辆救护车出院回家。服完其余两剂，神清，已能扶床行走，后予达原饮善后，十天而愈。

5、小柴胡汤加栀子厚朴汤治疗萎缩性胃炎，胃粘膜肠上皮化生。

李某，女，57岁。患者在承德某医院检查诊为萎缩性胃炎，经中西医治疗一年余，未见好转，去北京某医院做胃镜，病理诊断为胃粘膜肠上皮化生。刻下症：面黑，消瘦，呃逆，嗳气频繁，情绪低落，食欲差，睡眠差，口干，不欲饮水，胃脘胀，大便成形，三四天一次，小便利，舌暗，苔白略厚，脉沉弦。

柴胡20g　黄芩10g　生半夏30g　党参15g　栀子10g　枳实20g　厚朴20g　茯苓15g　炙甘草6g　生姜三片　大枣四枚，随症略作加减两个月，体重增加，病痊愈。随访四年体健。

6、柴胡桂枝干姜汤加大黄芒硝治疗反流性胃炎，反流性食道炎。

张某，男，49。胃脘胀痛5年余，曾经服用中西药物治疗，也曾住院治疗临时缓解，稍食不慎，即发作，烧心反酸严重，自己喝小苏打水，伴见两胁胀痛走窜，大便少而不畅，小便利，舌略暗苔厚腻，脉沉。

柴胡20g　黄芩10g　桂枝15g　干姜10g　天花粉20g　牡蛎30g　大黄20g　芒硝10　炙甘草6g。六剂，反酸止，胃胀差，大便调，前后调理一月而愈。

7、小柴胡合小青龙汤治疗胃癌晚期患者。

魏某，男60岁。2012年六月来诊，患者经西医院胃镜病理检查诊断为胃癌晚期，已经失去手术指征，经当地县医院肿瘤科主任推荐来我门诊看病，面黑，消瘦，能进少量流食，胃脘及左胁部疼痛，患者表情忧虑痛苦，伴见咳嗽喘促10余年，咳嗽稀白痰液，有泡沫，背部肩胛间区牛皮癣，奇痒难忍，睡眠差，大便十余日一行，量少，小便清。

柴胡20g　黄芩10g　生半夏60g　党参15g　麻黄10g　桂枝10g　白芍10g　干姜10g　细辛10g　五味子15g　炙甘草6g　生姜60g　大枣10g。

服用六付后，已能食两碗粥，而且有食欲，咳喘明显减轻，后背牛皮癣也明显减轻，先后调理三个月停药，瞩其每年春天秋天定时调理两周，三年来体健。

2015年6月13日定期复诊照片

另谈用药安全问题：

为什么治疗三个月停药呢？药物本身具有偏性，大毒治病十愈其六，常毒治病十愈其七，无毒治病十愈其九，不要做矫枉过正的事情，再者现在所用中药饮片农药、化肥残留超标，再加上炮制过程中熏硫盛行，为了防止蓄积中毒，所以要及时停药，如果停药一段没有完全好，再继续吃几天，直至痊愈。此外我在临床治疗肿瘤从来不用斑蝥，白花蛇舌草半枝莲等等。

8、大温脾汤治疗寒热错杂证。

李某，女。患者五年以来每个月发作一次呕吐不能饮食，需要输液维持，体瘦，乏力较甚，伴见胃脘胀痛不能弯腰，口干无津液，从来不想喝水，后背如火烤，肚脐流脓，奇臭无比，大便频急失控，小便不畅，腿疼以两膝盖为重，手足冷，恶寒甚，夏天穿四层衣服，舌红少苔，脉两寸略浮，右关沉。予之大温脾汤减味。

炮附子30g　干姜30g　细辛6g　大黄10g　黄芩10g　枳实10g　黄连10g　炙甘草10g。六剂，水煎服。

复诊呕吐止，胃疼愈，但稍胀， 后背烧烁感减轻，脐疮愈合，大便近五天一次，已成形，腿疼减轻，口干依旧，予之大泻脾汤加味。

炮附子30g　干姜30g　炙甘草30g　大黄10g　黄芩10g　枳实10g　白芍10g　茯苓10g。六剂，水煎服，现在能吃米饭，烙饼，感觉良好。

9、三仁汤治疗顽固性便秘。

刘某，女，45岁，教师。患者自诉便秘30年，自15岁起大便15-17天排一次，量极少如羊屎，自觉腹内憋胀不适，能正常饮食，小便尚利，睡眠不好，多乱梦，满脸黄褐斑如生锈，心情不舒畅，曾用含有大黄芒硝的中药没有效果，服肠清茶、番泻叶泡水，开始服用几天有效，以后继续服用没有效果。舌略淡暗，苔白厚，脉沉濡，予以辨证为湿热之邪困阻中焦膜原，导致枢机不利大肠传导功能失司，排便不畅。

处方：三仁汤：杏仁10g　?白蔻10g　炒薏仁15g　半夏10g　川朴20g　通草6g　淡竹叶6g　滑石粉30g。6剂，水煎服。

复诊：吃药后腹内作响，大便每天一次，特别痛快，心情也好多了，效不更方，原方照服六剂。后健脾化湿，前后调理一个月，遂告痊愈。一年后，在市里途中相遇，她说：“我是刘某某，宋大夫还认识我吗？”她面色红润，颜色亮丽，与以前真是判若两人。

10、麦门冬汤、瓜蒌薤白半夏汤、大乌头汤治疗肺癌晚期。

王某，女，63岁。西医诊断肺癌晚期，阵发性剧烈咳嗽，憋气，稍事活动喘憋严重，有频死感，左胸疼痛剧烈，纳少，小便黄，大便可，畏寒喜热，舌脉不详，予以麦门冬汤加瓜蒌薤白半夏汤。

生晒参20g　麦门冬70g生半夏10g　大枣10g　大米30g　瓜蒌30g　薤白20g。6付，水煎服。

复诊，已能行走，患者家属带其来我门诊看病，咳嗽喘促憋气明显减轻，左胸疼痛减，已能吃一碗半粥，唯有肩背疼严重。原方12剂，中午晚上服，早晨服大乌头汤。

处方：川乌30g?（先煎3小时）　麻黄30g　黄芪30g?白芍30g　炙甘草30g　杏仁20。6剂，水煎服。早晨服一次。

12天后复诊，肩背疼明显减轻，余证皆减，饮食稍可，能吃一碗粥半个馒头。

三诊，予以小柴胡加桂枝加葛根汤。

柴胡20g 黄芩20g　人参20g　生半夏20g桂枝15g　白芍15g　葛根50g　炙甘草10g　茯苓15g　生姜15g　大枣10g。

四诊，患者已能干简单家务，出更大的贡献！谢谢大家！